在發生醫療活動時，什么是自付部分？什么是自費部分？醫保“三個目錄”又是什么？“三個目錄”之外的醫療費應當如何承擔呢？我們又應當如何理解“滬惠保”這類商業保險的保障范圍呢？筆者借本文來為廣大讀者朋友們做個介紹。

一、相關法律規范保障勞動者基本治療需求

根據原勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》〔勞社部發（1999）22號〕，以及勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》（勞社部發〔1999〕15號），其中分別規定：

1、基本醫療保險診療項目

基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。基本醫療保險診療項目通過制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄進行管理。制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄既要考慮臨床診斷、治療的基本需要，也要兼顧不同地區經濟狀況和醫療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理。

2、基本醫療保險醫療服務設施

基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。基本醫療保險醫療服務設施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構也不得再向參保人員單獨收費。

3、基本醫療保險用藥范圍

基本醫療保險用藥范圍通過制定《基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。確定《藥品目錄》中藥品品種時要考慮臨床治療的基本需要，也要考慮地區間的經濟差異和用藥習慣，中西藥并重。納入《藥品目錄》的藥品，應是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，并具備下列條件之一：（一）《中華人民共和國藥典》（現行版）收載的藥品；（二）符合國家藥品監督管理部門頒發標準的藥品；（三）國家藥品監督管理部門批準正式進口的藥品。

這也就是我們俗稱的醫保“三個目錄”——“診療項目目錄”、“醫療服務設施目錄”和“用藥范圍目錄”。從上述文件中給我們可以得知，凡是屬于“三個目錄”范圍以內的醫療支出，可以按照醫保的支付標準進行支付，既包含了“醫保統籌基金支付（個人賬戶支付）”項目，也包含了“個人自付”項目。

二、不屬于醫保支付的項目——“個人自費”項目

在實務中，很多職工會把“個人自付”與“個人自費”混淆，其實區分這兩類支付項目一個最基本的原則即是區分其是否屬于醫保“三個目錄”內。按國家相關規定，以下這些項目，一般不屬于醫保支付范圍內，而屬于“個人自費”項目：

1、服務項目類：

（1）掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

（2）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

2、非疾病治療項目類：

（1）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

（2）各種減肥、增胖、增高項目；

（3）各種健康體檢；

（4）各種預防、保健性的診療項目；

（5）各種醫療咨詢、醫療鑒定。

3、診療設備及醫用材料類：

（1）應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

（2）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

（3）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

（4）各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

4、治療項目類：

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

（3）近視眼矯形術；

（4）氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

5、其他：

（1）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

（2）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

6、以下設施費用：

（1）就（轉）診交通費、急救車費；

（2）空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

（3）陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

（4）膳食費；

（5）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

7、以下藥品：

（1）主要起營養滋補作用的藥品；

（2）部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；

（3）用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；

（4）各類藥品中的果味制劑、口服泡制劑；

（5）血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；

（6）勞動保障部規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

在實踐中，職工在就診過程中，如果發生了“三個目錄”之外的“個人自費”費用，原則上應該由職工自己承擔，但遇到幾類特殊情況時，可以由責任方承擔：

1、工傷搶救需要時。根據《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》 第六條有著進一步的規定：“工傷人員確因搶救需要發生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用，由治療工傷的定點醫療機構出具證明并加蓋公章，報市社會保險事業管理中心（以下簡稱社保經辦機構）核準后，由工傷保險基金支付。”

如果工傷系由于安全責任故造成，那么根據《安全生產法》第四十八條的規定：“因生產安全事故受到損害的從業人員，除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律尚有獲得賠償的權利的，有權向本單位提出賠償要求。”即工傷職工因發生安全責任事故而導致的自費用藥，可以向用人單位提出主張。

2、醫療機構侵權時。根據《侵權責任法》第五十五條規定：“ 醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任”的規定，由醫療機構承擔該費用。

因此，定點醫療機構違反《侵權責任法》，擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個目錄”的藥品、診療項目等所發生的費用，由定點醫療機構承擔。

除了這些特殊情況之外，發生“三個目錄”之外的“個人自費”費用，原則上應該由職工自己承擔。

三、“滬惠保”的保障

通過了解了“三個目錄”內與外情況，我們再來看看的“滬惠保”的保險責任。根據滬惠保的《產品說明書》，我們可以看到，該產品的保險責任主要是針對“三個目錄”之外的三類保障：

1、特定住院自費醫療費用

在保險期間內，被保險人因疾病或意外傷害在當地二級及以上醫保定點醫院普通住院部住院治療的，發生的合理且必須的經上海基本醫保結算并扣除2萬元年度免賠額后的特定住院自費醫療費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按50%給付保險金。其中，單品藥品費年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限，PET-CT檢查費每年僅限賠付一次。保險公司對被保險人給付特定住院自費醫療費用保險金總額以100萬元為限，一次或累計賠付特定住院自費醫療費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項保險責任終止。被保險人在保險期間內住院且當保險期間屆滿時仍未出院，保險公司對其保險期間屆滿后30日內所發生的住院自費醫療費用，仍按上述規定支付范圍和支付比例給付保險金。次年繼續投保本保險的，不受30日限制。

2、特定高額藥品費用

在保險期間內，被保險人經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生診斷為特定疾病并開具處方，在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買和使用《特定高額藥品目錄》中藥品且符合適應癥范圍內的藥品費用，對其發生的藥品費用，非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付特定高額藥品醫療保險金總額以100萬元為限，一次或多次累計給付特定藥品費用保險金金額達到100萬元時，保險公司對該被保險人的該項責任終止。《特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本產品支付范圍。在特約藥店購買特定高額藥品，可享受藥品直付和送藥上門服務。

3、質子、重離子醫療費用

在保險期間內，被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構內接受質子、重離子治療的，保險公司對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用（不包括床位費、化療費等其他費用），非既往癥人群按70%、既往癥人群按30%給付保險金。保險公司對被保險人給付質子、重離子醫療保險金總額以30萬元為限，一次或多次累計給付質子、重離子醫療保險金金額達到30萬元時，保險公司對該被保險人該項責任終止。

從上述的內容我們可以看到，在保障層面上，“滬惠保”這樣的商業保險，是對“三個目錄”之外醫療費用的一種有效補充。隨著醫療技術的發展，當職工發生嚴重疾病時，很可能“三個目錄”的醫療服務不能全部支持到所有的醫療需求，對于存在這樣風險的人群來說，這類補充保險就顯得比較必要。

同時，我們也應該看到，這類補充保險是一種非強制的保險。職工可以在自主選擇和購買，用人單位是否可以適用企業資金進行購買呢？

根據財政部頒發的《企業財務通則》（財政部令第41號）第四十六條規定：“企業不得承擔屬于個人的下列支出：（一）娛樂、健身、旅游、招待、購物、饋贈等支出；（二）購買商業保險、證券、股權、收藏品等支出；（三）個人行為導致的罰款、賠償等支出；（四）購買住房、支付物業管理費等支出；（五）應由個人承擔的其他支出。”由于這種個人的商業保險被列為不得由企業承擔的費用，因此不建議由企業直接為個人購買，企業可以采取各類補貼的形式，支持職工購買。