8月26日，國家醫保局在官網發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”），明確提到將普通門診納入統籌，提高支付比例（50%起步）等。“代價”是將單位為個人代繳的基本醫療保險，全部計入統籌賬戶。

消息一出，話題立馬上了熱搜，大家都在擔心以后自己醫保賬戶里的錢是不是要縮水了，會縮多少？其實早在今年3月，國務院就發布了《關于深化醫療保障制度改革的意見》，專門提到了“改革職工基本醫療保險個人賬戶”，而此次8月26日的“征求意見稿”就是對這一條意見的具體展開。

在對“征求意見稿”發表意見前，我們要先搞清楚這次的醫保改革到底是怎么一回事兒，今天關愛通研究院就帶著大家一起“刨根問底”。

對象是誰

目前，我國城鎮居民的醫保主要分為城鎮職工醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鎮居民醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）兩類。

簡單來說，職工醫保保障的對象是有單位的職工，包括在職職工和退休人員。居民醫保保障的對象則是沒有單位的居民，比如學生兒童，以及其他城鎮非從業居民等。二者的繳費標準、享受待遇、繳費年限都有所不同。

一圖了解職工醫保和居民醫保的區別

此次醫療保障制度改革主要圍繞職工醫保展開，即在職職工和退休人員。

怎么改？

在解答這個問題前，我們要先了解“個人賬戶”和“統籌基金”兩者的概念與關系。大家都知道職工醫保由個人帳戶和統籌基金構成，二者劃定各自的支付范圍，分別核算。職工個人繳納的醫保費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫保費分為兩部分，一部分劃入個人帳戶，一部分用于建立統籌基金，即醫療報銷的統籌賬戶。

此次，職工醫保改革的核心舉措有三項，分別是統籌賬戶支付范圍、個人賬戶計入辦法以及個人賬戶的使用范圍。

1. 統籌賬戶支付范圍

覆蓋范圍：包括在職職工和退休人員在內的全體職工醫保參保人員

支付范圍：普通門診醫療費用(新增待遇)

支付比例：50%起步，并適當向退休人員傾斜

支付政策：針對門診服務特點科學測算，與住院支付政策相銜接

簡單點來說就是看門診也能報銷了，并且下一步將逐步擴大由統籌基金支付門診慢特病病種范圍，并隨著門診共濟保障機制的健全，探索由病種保障向費用保障過渡。同時，門診開展比住院更經濟、方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

2. 個人賬戶計入辦法

在職職工計入辦法：個人繳費仍然計入個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金

計入水平：個人繳費基數2%以內

退休人員計入辦法：原則上由統籌基金按定額劃入

計入水平：基本養老金2%左右測算

也就是說改革后，參保人個人賬戶現有的錢不變，當期新計入個人賬戶的錢減少，減少部分劃入統籌基金，用來加強門診保障，同時個人賬戶的使用范圍拓寬。即通過調整和優化統籌基金與個人賬戶的結構，從而使門診醫療費用報銷水平提高。

3. 個人賬戶使用范圍

拓寬使用范圍：改革后，享受人群將從參保人本人擴大到職工本人及其配偶、父母、子女。

擴大支付范圍：從原來只能支付職工本人的醫療費用，擴大到，支付在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

另外，還將探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫保等的個人繳費。

一圖了解改革前后職工醫保差別

為何要改？

歸結來說主要有兩大原因，個人賬戶的共濟能力不足，以及住院率居高不下。

1. 個人賬戶的共濟能力不足

我國的醫保分為個人賬戶和統籌賬戶，個人賬戶由參保人自己掌握，主要用于支付日常門診小病，統籌賬戶由政府統一支配使用，主要用來支付住院費用。這個模式從90年代建立，不足之處在于，部分年老多病的人群，門診費用較高，個人賬戶無法覆蓋支出，但同時還有很多看病支出不多的年輕人，個人賬戶有較大結余，但是只能用于本人和部分親屬使用，對于這種結構性矛盾，一些專業人士稱之為個人賬戶的共濟能力不足。

國務院城鎮居民基本醫療保險試點評估專家組成員，北京大學健康發展研究中心主任李玲教授如是說：“醫療保險的基本功能是促進社會的互助共濟——年輕的幫助年老的、健康的幫助生病的，而醫療保險一旦沉淀到個人賬戶后，就失去了互助共濟的統籌功能。”

國家醫保局在此次改革文件中表示，“減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。”通俗理解就是，個人賬戶資金減少了，但是門診待遇提高了。

2. 住院率居高不下

近幾年，中國的住院率快速提升，給醫保體系帶來了較大壓力，2008年，我國的住院率（年住院人數/年門診人數）不到9%，到了2019年，住院率已經提升到19%。而住院率快速上升的原因，很多專家認為是門診報銷比率不高所致。在個人賬戶負責門診費用，統籌基金負責住院的模式下，很多病人會盡量選擇住院來報銷醫療費用，由此帶來了住院率的快速上升。所以，如果提高門診的報銷率，或者說，讓醫保統籌基金來覆蓋門診費用，可能會緩解住院壓力。比如北京市，住院率遠遠低于全國平均水平，部分原因在于，北京市的門診費用也可以報銷，而且報銷率在70%以上，所以很多人不會刻意通過住院來實現報銷醫療費的目的。

這一次醫改提出建立門診共濟保障機制，很大程度上也是希望通過提升門診待遇，減少住院壓力，進而減輕醫保支出壓力。

 關愛通研究院觀點

確實，以上兩點問題的待改革性可謂迫在眉睫。從大方向上看，目前提出的改革方案對于完善整個社會保障制度肯定是有利的。那么對于職工個人來說呢？顯然大家目光的焦點都集中在“個人賬戶的嚴重縮水”這一現象。

但仔細想想，醫保個人賬戶本身是不允許提現的，且使用范圍有限；改革后雖然個人賬戶收入少了，但如果職工本人實際就醫的支出費用仍能被覆蓋，且覆蓋率和原來相比只多不少，那么職工醫保對于職工個人的保障性是有所提升的，而并非大家所想的“被占了便宜”。

當然，個人心理因素也是需要考慮的一點，在不少人的潛意識里，醫保個人賬戶就是個人收入的一部分，即便持有者現在用不到，那也是個人腰包里的錢，不能隨便掏。

綜合諸多因素，如果想要平衡解決以上兩大問題，我們理性分析、大膽假設：

1. 不動個人賬戶“奶酪”，而是先在個人賬戶里實現小范圍的共濟，比如家屬共用等舉措。

2. 非動不可的話，必須要確保改革后的統籌部分可以完全覆蓋被縮減的個人賬戶部分，說直白點就是確保個人的現金支出不會因改革而增加。

畢竟，個人的現金部分，才是大家真正的“腰包”。

當然，了解之后無論你是支持還是反對，都可以通過以下方式在9月6日前向國家醫保局提出自己的意見。

郵箱：dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通訊地址：北京市西城區月壇北小街2號-9，國家醫療保障局

郵編：100830